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水曜日午前中、木曜日午後の診療枠は余裕があります(10/17現在)

患者氏名
フリガナ
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住所
板橋区、練馬区、戸田市および和光市の一部が訪問範囲です
申込者名(所属機関)
所属機関があれば、合わせて記載をお願いします。
申込者電話番号
申込者E-mailアドレス
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介護度
病名
症状 現在困っていること
診療情報提供書
診療情報提供書は必須ではありません。 診療情報提供書が無い場合にはお薬手帳の準備をお願いします。
診療開始希望時期
訪問診療相談は電話・当院来院・相談員の自宅訪問のいずれでも承っております
特別な医療処置

お急ぎの場合は電話窓口まで、お気軽にお問い合わせください。

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9:00 〜 18:00 

随時訪問診療のご相談を受け付けています。

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